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Ablazione transcatetere della tachicardia ventricolare stabile prima di impianto di defibrillatore in pazienti con coronaropatia

In pazienti con tachicardia ventricolare e una storia di infarto del miocardio, l'impianto di un defibrillatore cardioversore impiantabile ( ICD ) può prevenire la morte cardiaca improvvisa e di conseguenza ridurre la mortalità totale.
Tuttavia le scariche del dispositivo impiantabile sono dolorose e non garantiscono protezione completa contro la morte cardiaca improvvisa.

E’ stato valutato il potenziale beneficio dell'ablazione con catetere prima dell'impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile.

Lo studio VTACH ( Ventricular Tachycardia Ablation in Coronary Heart Disease ) era uno studio prospettico, in aperto, randomizzato e controllato, condotto in 16 Centri in 4 Paesi europei.

Pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni sono risultati idonei all'arruolamento se in possesso delle seguenti caratteristiche: presenza di tachicardia ventricolare stabile, precedente infarto miocardico e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS inferiore o uguale a 50% ).

In totale, 110 pazienti sono stati assegnati in rapporto 1:1 a ricevere ablazione con catetere e un defibrillatore impiantabile ( gruppo ablazione, n=54 ) o il solo defibrillatore impiantabile ( gruppo controllo, n=56 ).

La randomizzazione è stata effettuata per via informatica e stratificata per Centro di studio e frazione di eiezione ventricolare sinistra ( inferiore o uguale a 30% o superiore a 30% ).

I pazienti sono stati seguiti per almeno 1 anno.

L'end point primario era il tempo alla prima ricorrenza di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare e l'analisi era intention to treat.

Nella popolazione intention-to-treat sono stati inclusi 107 pazienti ( gruppo ablazione, n=52; gruppo controllo, n=55 ).

Due pazienti ( uno in ciascun gruppo ) hanno ritirato il consenso subito dopo la randomizzazione senza alcun dato di follow-up e 1 paziente ( gruppo ablazione ) è stato escluso a causa di una violazione del protocollo.

Il follow-up medio è stato di 22.5 mesi.

Il tempo alla recidiva di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare è risultato più lungo nel gruppo ablazione ( mediana di 18.6 mesi ) che nel gruppo controllo ( 5.9 mesi ).

A 2 anni, le stime di sopravvivenza libera da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono state del 47% nel gruppo ablazione e del 29% nel gruppo controllo ( hazard ratio, HR=0.61; p=0.045 ).

In 2 pazienti sono state osservate complicanze legate alla procedura di ablazione, ma non si sono verificati decessi entro 30 giorni dopo l'ablazione.

In 13 pazienti si sono manifestate 15 complicanze legate al dispositivo impiantato che hanno richiesto intervento chirurgico ( 4 nel gruppo ablazione, 9 nel gruppo controllo ).

Nel corso dello studio, 9 pazienti sono deceduti ( 5 nel gruppo ablazione e 4 nel gruppo controllo ).

In conclusione, l'ablazione a scopo profilattico prima dell'impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile sembra prolungare il tempo alla recidiva di tachicardia ventricolare in pazienti con tachicardia ventricolare stabile, precedente infarto del miocardio e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra.
L'ablazione transcatetere profilattica dovrebbe dunque essere presa in considerazione prima dell'impianto di un defibrillatore cardioversore in questi pazienti. ( Xagena2010 )

Kuck KH et al, Lancet 2010; 375: 31-40


Cardio2010